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??????真菌性角膜炎(fungal?keratitis，mycotic?keratitis)或角膜真菌病(keratomycosis)，是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變。隨著抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用以及對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平的提高，其發(fā)病率不斷上升。?
?????(一)發(fā)病原因?
?????1.致病條件：?
?????一般情況下，真菌不會(huì)侵犯正常角膜，但當(dāng)角膜被農(nóng)作物如谷物、樹(shù)枝等擦傷及角膜異物挑除后易引起真菌感染，或當(dāng)眼外傷、手術(shù)或長(zhǎng)期局部使用抗生素、激素以及機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可引起角膜繼發(fā)性真菌感染。?
?????2.致病菌種：?
???? 常見(jiàn)的致病菌以鐮刀菌多見(jiàn)，其次是曲霉菌、白色念珠菌等。各類真菌都可侵犯角膜，絲狀菌是角膜的主要致病菌。各種多細(xì)胞真菌的菌絲與孢子形態(tài)不同，是鑒別真菌的重要標(biāo)志。?
????（二）臨床表現(xiàn)?
　?? 1.起病緩慢、病程長(zhǎng)，可持續(xù)達(dá)2～3個(gè)月，刺激癥狀較輕。?
?????2.角膜潰瘍一般呈灰白色或乳白色混濁,形狀不規(guī)則，表面粗糙不平，呈“舌苔”或“牙膏”狀，高起于角膜表面。因菌絲伸入潰瘍四周而形成偽足，或在潰瘍外圍呈現(xiàn)出所謂“衛(wèi)星”病灶。在潰瘍向深部發(fā)展時(shí)，壞死組織脫落，角膜穿孔，或出現(xiàn)“露水”現(xiàn)象，可推測(cè)前房已消失。有時(shí)在壞死的角膜中，夾雜有虹膜組織，表示潰瘍已穿孔。?
???? 真菌性角膜炎典型的角膜病變有：?
　　(1)菌絲苔被?表現(xiàn)為角膜感染病灶呈灰白色輕度隆起，外觀干燥，無(wú)光澤，有的為羊脂狀，與下方炎癥組織粘連緊密。?
　　(2)偽足?在感染角膜病灶周圍有偽足，像樹(shù)枝狀浸潤(rùn)。?
　　(3)衛(wèi)星灶?為角膜大感染灶周圍，出現(xiàn)與病灶之間沒(méi)有聯(lián)系的小的圓形感染灶。?
　　(4)免疫環(huán)?常表現(xiàn)為感染灶周圍的環(huán)形浸潤(rùn)，此環(huán)與感染灶之間有一模糊的透明帶。?
　　(5)內(nèi)皮斑?約有50%患者可見(jiàn)到角膜內(nèi)皮面有圓形塊狀斑，常見(jiàn)于病灶下方或周圍。??
????(6)前房積膿?判斷角膜感染深度的一個(gè)重要指標(biāo)，有前房積膿時(shí)說(shuō)明感染已達(dá)角膜基質(zhì)層，有的甚至是部分菌絲已穿透后彈力層。?
????（三）診斷?
?????臨床上可根據(jù)角膜植物外傷損傷后的感染史，結(jié)合角膜病灶的特征做出初步診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查找到真菌菌絲可以確診。?
?????常用的方法有:?
?????1.角膜刮片：此種方法簡(jiǎn)單易行，結(jié)果比較可靠。但是陽(yáng)性率只有70%，且易出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。?
?????2.真菌培養(yǎng)：可以用來(lái)鑒別菌種,但培養(yǎng)需1周左右，耗時(shí)較長(zhǎng)。?
?????3.病理活檢：當(dāng)刮片和培養(yǎng)均為陰性結(jié)果，臨床仍然懷疑真菌感染時(shí)除應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行檢查外，還應(yīng)做角膜活檢。取的病灶組織，石蠟包埋固定后作病理切片，然后染色鏡檢，確定潰瘍性質(zhì)。?
?????4.角膜共聚焦顯微鏡：是一種活體非創(chuàng)傷性的角膜疾病檢查方法，可以從細(xì)胞水平觀察角膜的不同層次結(jié)構(gòu)?？梢?jiàn)高清晰度的菌絲，在時(shí)間、敏感性、安全性方面，共焦顯微鏡都明顯優(yōu)于以往任何一種診斷方法。?
????（四）治療及預(yù)后?
?????1.?藥物：?
?????常用的抗真菌藥物：?
?????①二性霉素B：屬于多烯類，對(duì)念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌抗菌活性強(qiáng)。缺點(diǎn)是毒性大，不宜全身應(yīng)用，可配成0.25%滴眼液點(diǎn)眼。但該眼液不溶于水，角膜內(nèi)穿透性差，建議在開(kāi)始48小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)—1小時(shí)點(diǎn)眼，其后可逐漸減少點(diǎn)眼次數(shù)。?
?????②那他霉素：亦屬于多烯類,對(duì)鐮刀菌抗菌活性強(qiáng)。建議開(kāi)始每1~2小時(shí)1次,3~4天后改為每天6~8次,治療一般要持續(xù)14~21天，或者一直持續(xù)到活動(dòng)性真菌性角膜炎消退。?
?????③氟康唑：屬咪唑類，為一類廣譜抗真菌藥，具有水溶性好、口服吸收快、肝毒性低等優(yōu)點(diǎn)，故多首先選用本藥。常用劑量為0.5%溶液每半小時(shí)滴眼一次或結(jié)膜下0.3ml注射，根據(jù)病情還可以靜脈注射。?
?????④伊曲康唑：屬咪唑類，能強(qiáng)有力地抑制大多數(shù)致病真菌如曲霉菌、念珠菌、隱球菌等?？诜孜眨?00mg,每日一次口服。因其對(duì)肝功有一定損害，建議應(yīng)用不超過(guò)3周，且用藥前后要監(jiān)測(cè)肝功。?
?????目前，0.25%二性霉素眼水和5%那他霉素眼水是抗真菌性角膜炎的一線藥物。如果實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)病原菌是絲狀菌屬，則首選5%那他霉素眼水；如果病原菌是酵母菌屬，則可選用0.25%二性霉素眼水、0.5%氟康唑眼水、5%那他霉素眼水?？拐婢幬锫?lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，可以減少藥物用量，降低毒副作用，?
????2.手術(shù)：?
?????即使診斷明確、用藥及時(shí)，仍然有15%-27%的患者病情不能控制，此時(shí)需要考慮手術(shù)治療。?
???? 對(duì)于病灶浸潤(rùn)較淺或者致病力較弱的菌種可考慮行病灶切除或者結(jié)膜瓣遮蓋手術(shù)。對(duì)于病灶較深或者致病力較強(qiáng)的菌種考慮實(shí)施角膜移植手術(shù)。板層角膜移植適用于病灶浸潤(rùn)部分基質(zhì)可以板層切除干凈的病例，若角膜潰瘍接近或已經(jīng)導(dǎo)致穿孔者，以穿透性角膜移植為主。術(shù)后繼續(xù)選用敏感的、毒性較低的抗真菌藥物治療，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)。若角膜穿孔或真菌侵入前房引起真菌性眼內(nèi)炎，則預(yù)后較差，甚至導(dǎo)致摘除眼球。??


山東省眼科醫(yī)院角膜病科?劉麗梅?

2012.01.30